Imprimat de la http://www.topsanatate.ro la data 02.08.2014.
Adresa articolului este http://www.topsanatate.ro/articol/astmul-bronsic-26594.html
Imedia Network. Toate drepturile rezervate.

Astmul bronsic

30.05.2008

Informatii generale


Clinic, astmul bronsic este o afectiune cronica a cailor aeriene, care se manifesta prin episoade recurente de wheezing (suieratura respiratorie acuta, intotdeauna pe aceeasi tonalitate, perceptibila la inspiratie si la expiratie sau doar la inspiratie), dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea sau dimineata devreme.

In toata lumea, astmul afecteaza aproximativ 300 milioane de persoane. Prevelenta grobala este de 1-18%, cu crestere moderata a valorilor in anumite tari. Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca astmul este responsabil in fiecare an de 15 milioane de ani de viata ajustati in functie de diszabilitate, dar si de decesul a 250.000 persoane.

Inflamatia cailor aeriene in astm persista chiar daca simptomele sunt episodice. Aceasta afecteaza toate caile aeriene, la majoritatea pacientilor, inclusiv tractul respirator superior si nazofaringele, cu efecte fiziopatologice mult mai pronuntate in bronhiile de calibru mediu.

In Romania nu exista studii epidemiologice de anvengura, insa din datele de care dispunem, la copii, prevalenta a crescut de la 5% la 7% in perioada 1994-2001. Astfel, unul din 20 de copii cu varsta scolara poate suferi de astm.

Totodata, se stie ca Romania ar fi tara cu cea mai mica prevalenta a astmului infantil din Europa, date recente aratand ca 1 din 3 copii prezinta manifestari alergice, din care 30-50% vor dezvolta astm bronsic.

In cazul adultilor, daca diagnosticul se pune pe baza testelor de provocare bronsica, frecventa este de 7,48%, urcand pana la 10,43% atunci cand se iau in consecinta simptomele sugestive. Cu toate acestea, in comparatie cu rezultatele studiilor similare din alte tari, in Romania astmul apare ca fiind subdiagnostica.

Factori de risc

Factorii care influenteaza riscul de aparitie al astmului pot fi impartiti in factori care cauzeaza dezvolatarea astmului si factori care declanseaza simptomele astmului. Trebuie tinut seama ca exista factori care pot cauza ambele situatii. Primii includ factorii care tin de gazda (sunt in primul rand genetici) si ultimii sunt factorii, care tin de mediul inconjurator.


Factorii care tin de gazda

1. Genetici

Componenta genetica are implicatii in 4 arii principale:


Studiile familiale si cele de tip caz-control au identificat un numar de regiuni cromozomiale care se coreleaza cu riscul de aparitie/dezvoltare a astmului. Alaturi de genele care predispun la astm, exista gene care sunt asociate cu modularea raspunsului la tratamentul astmului (variatiile in gena care codifica ß-adrenoreceptorul, gene care modifica sensibilitatea la glucocorticosteroizi si leukotriene etc.).

2. Obezitate

Este un factor de risc pentru astm. Mediatori cum ar fi leptinele pot afecta functia cailor aeriene si pot creste probabilitatea dezvoltarii astmului.

3. Sexul

Astmul este mai frecvent la copii de sex masculin. Inainte de varsta de 14 ani, prevalenta astmului este aproape de doua ori mai mare la baieti decat la fete. Pe masura ce copiii se maturizeaza, diferenta dintre sexe se inverseaza, si in perioada adulta prevalenta astmului e mai mare la femei decat la barbati. Cauzele acestei diferente nu sunt clare.


Factorii care tin de mediul inconjurator

1. Alergenii


2. Infectiile (predominant virale)

In perioada copilariei, anumite virusuri au fost asociate cu debutul fenotipului de astm. Virusul sincitial respirator (VSR) si virusul parainfluenza produc un ansamblu de simptome care include bronsiolita, asemanatoare astmului la copil.

"Ipoteza igienei" sugereaza ca expunerea la infectii in primii ani de viata (datorata unei igiene mai precare) influenteaza dezvoltarea sistemului imunitar la copil pe o cale "non-alergica", ceea ce ar corespunde unui risc redus de aparitie atat a astmului, cat si a altor boli alergice.

3. Factori profesionali de sensibilizare

Astmul profesional, este definit ca astm provocat de expunerea la un agent intalnit in mediul profesional. Peste 300 de substante au fost asociate cu astmul profesional. Aceste substante includ molecule reactive care pot altera sensibilitatea cailor aeriene, molecule imunogene si numeroase produse din plante si animale care stimuleaza productia de IgE.

Astmul profesional apare, in general, la adulti, avand o frecventa de 1 la 10 cazuri de astm in randul celor apti de munca. Din aceasta cauza astmul este cea mai comuna tulburare respiratorie profesionala din tarile industrializate.

Ocupatiile cu risc crescut: munca in agricultura, pictura, vopsitoria, serviciile de curatare, prepararea maselor plastice. Totodata, cele mai multe cazuri de astm profesional sunt mediate imunologic si au o perioada de latenta de luni sau ani dupa inceputul expunerii.

Inca nu sunt bine identificati factorii, care pe anumiti oameni ii afecteaza iar pe altii nu, in aparitia astmului profesional ca raspuns la acelasi tip de expunere.

Expunerile frecvente la iritanti aerieni pot cauza "astmul iritativ indus” care se poate instala chiar si la persoanele non-atopice. Atopia si fumul de tigara pot creste riscul sensibilitatii fata de factorii profesionali.

Cea mai importanta metoda de prevenire a astmului profesional este eliminarea sau reducerea timpului de expunere la factorii profesionali cu potential sensibilizat.

4. Fumul de tigara

Fumatul este asociat cu:

Expunerea la fumul de tigara, atat prenatal, cat si dupa nastere este asociata cu un risc mai mare de aparitie a simptomelor asemanatoare astmului in copilarie.

Fumatul in timpul sarcinii influenteaza dezvoltarea plamanului, astfel, copii mamelor fumatoare sunt de 4 ori mai predispusi sa dezvolte wheezing in primul an de viata.

5. Aerul poluat

Rolul aerului poluat in aparitia astmului ramane un subiect controversat. Copii crescuti intr-un mediu poluat au mai frecvent o functie pulmonara diminuata, dar relatia acestei limitari a functiei cu aparitia astmului nu este demonstrata.

Cert este ca exacerbarile astmului sunt corelate cu nivelurile crescute de poluare a aerului. Asociatii similare au observat si in legatura cu poluantii din interior (fumul de tigara, cel rezultat din arderea gazului metan si a carburantilor de biomasa folositi pentru incalzire si racire, praful si infestarile cu gandaci de bucatarie, mucegaiurile si locuinte cu igrasie).

6. Dieta

Copii hraniti cu lapte de vaca sau proteine de soia au o incidenta mai mare a wheezing-ului in primii ani ai copilariei comparativ cu cei hraniti cu laptele de mama.

Unele date sugereaza ca anumite caracteristici ale dietelor occidentale, cum ar fi folosirea excesiva a hranei prelucrate si reducerea numarului de antioxidanti (in forma fructelor si legumelor), cresterea consumului acizilor grasi n-6 polinesaturati (care se gasesc in uleiul de peste) au contribuit la o crestere a astmului si a bolilor atopice.

Fiziopatologie

Ramura a medicinei care se ocupa cu studiul disfunctiilor organismului in timpul bolii. Obstructionarea cailor aeriene este specifica astmului, producand, astfel, simptome si modificari fiziopatologice.


Factori care contribuie la aparitia ingustarii cailor aeriene

1. Contractia musculaturii netede a cailor aeriene: contractia ca raspuns la multipli mediatori bronhoconstrictori si neurotransmitatori este un mecanism predominant al ingustarilor cailor aeriene si reversibil prin intermediul bronhodilatatoarelor.

2. Edemul cailor aeriene: se datoreaza extravazarii microvasculare crescute ca raspuns la mediatorii inflamatiei. Acesta poate fi important in timpul exacerbarilor acute.

3. Ingrosarea cailor aeriene: se datoreaza modificarilor structurale, adesea denumita "remodelare"; poate fi importanta in formele severe de boala si nu e complet reversibila prin terapia uzuala.

4. Hipersecretia de mucus: poate conduce la ocluzia luminala ("blocarea cu mucus") si este consecinta cresterii secretiei de mucus si a exudatelor inflamatorii.

Obstructia cailor aeriene este la inceput paroxistica, fiind separata de intervale complet asimptomatice. Continuarea expunerii la alergenele specifice si absenta interventiei terapeutice standardizate va duce la progresia inflamatiei cu cresterea frecventei acutizarilor si antrenarea evolutiei spre cronicizare. In aceasta faza, cele mai multe cazuri, dezvolta un grad de obstructie ireversibila.

Semne si simptome

• Dispneea
• Tusea
• Wheezing-ul (respiratia suieratoare)
• Senzatia de constrictie toracica

Aceste simptome sunt relativ nespecifice. Anumite caracteristici pot sugera astmul mai degraba decat alte boli:

• Variabilitatea (in cursul aceleiasi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) si/sau intermitenta (normal intre manifestari)
• Agravare nocturna sau dimineata devreme
• Aparitia dupa factori declansatori specifici (alergeni, antiinflamatorii nesteroidieni) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau locale)
• Ameliorare sau disparitie dupa tratament antiastmatic
• Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinita alergica, dermatita atopica)

Diagnosticare

Diagnosticul corect al astmului este esential din cel putin 2 motive:

1. Astmul este o boala cronica, practic incurabila, ca urmare etichetarea unui pacient cu astm are consecinte sociale si psihologice importante.
2. Tratamentul antiastmatic este cronic si trebuie urmat pe termen lung (chiar toata viata), ca urmare efectele secundare, chiar daca sunt mici, trebuie balansate de un beneficiu corespunzator.

Diagnosticul astmului este dificil din cel putin 2 motive:

1. Manifestarile astmatice pot fi intermitente si din aceasta cauza subapreciate de pacienti si medici.
2. Manifestarile astmatice sunt nespecifice ceea ce conduce la un diagnostic eronat (supradiagnostic sau subdiagnostic).


Teste pentru diagnosticare

1. Masurarea functiei pulmonare

Inaintea inceperii unui tratament de control pe termen lung este recomandata obiectivarea unei anomalii functionale pulmonare, caracteristice astmului.

Masurarea functiei pulmonare obiectiveaza limitarea fluxului aerian si indica severitatea, reversibilitatea si variabilitatea acesteia si confirma, astfel, diagnosticul de astm. Acest lucru este necesar intucat manifestarile astmatice pot si subapreciate de pacienti, in special la cei cu astm vechi, precum si de medici.

2. Spirometria

Este o metoda recomandata pentru masurarea limitarii fluxului aerian si a reversibilitatii acesteia la pacientii suspectati de astm cu varsta de peste 5 ani.

3. Masurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow - PEF)

Se realizeaz cu ajutorul unui peakflowmetru. Constituie o metoda alternativa de evaluare a limitarii fluxului aerian in astm. Peakflowmetrele moderne sunt ieftine si portabile, fiind ideale pentru folosirea la domiciliu sau in unele cabinete medicale. Masurarea PEF nu este insa la fel de fiabila ca spirometria in determinarea limitarii fluxului aerian, din acest motiv fiind recomandata in absenta spirometriei.

PEF este determinat dimineata la trezire inainte de administrarea unui bronhodilatator si seara imediat inainte de culcare.

Monitorizarea PEF este utila pentru evaluarea controlului in cadrul unui
program de auto-management al astmului. De asemenea, aceasta testare este utila pentru identificarea factorilor declinatorii ai astmului, in mediul domiciliar si ocupational, in acest scop sunt necesare multiple determinari timp de 24 de ore pentru a identifica legatura.

4. Testul de provocare bronsica cu metacolina sau histamina

Este rezervat cazurilor cu simptome sugestive de astm, dar cu functie pulmonara normala la determinari repetate. Evidentierea unei hiperreactivitati bronsice definita prin PC 20, adica concentratia de metacolina/histamina, care determina o scadere cu 20% a VEMS fata de valoarea initiala.

Astfel un test (corect efectuat) negativ exclude diagnosticul de astm, in timp ce unul pozitiv nu certifica diagnosticul intrucat hiperreactivitatea bronsica nespecifica este prezenta si la persoane indemne de astm, dar cu rinita alergica sau BPOC.

5. Testul de provocarea bronsica

In caz de efort poate fi folosit pentru diagnosticul astmului. Acest test este relativ specific, dar este putin sensibil. Intrucat poate induce manifestari astmatice semnificative, se recomanda a fi efectuat doar sub supravegherea unui medic specialist.

6. Evaluarea non-invaziva a inflamatiei bronsice din astm

Poate fi realizata prin analiza sputei induse cu solutie salina hipertona (in special citologia diferentiala cu numararea eozinofilelor si neutrofilelor) si a oxidului nitric (NO) din aerul expirat.

Rolul numarului de eozinofile din sputa si al concentratie NO din aerul expirat in diagnosticul astmului nu a fost evaluat prospectiv, dar acesti parametri sunt in curs de validare pentru a fi folositi in optimizarea tratamentului antiastmatic.

7. Masurarea statusului alergic

Prezenta atopiei sau a unei boli atopice (in special rinita alergica) creste probabilitatea diagnosticului de astm la cei cu simptome sugestive, dar absenta lor nu exclude diagnosticul de astm. Prezenta sensibilizarii la un anumit alergen (demonstrata prin testare cutanata sau masurarea IgE specifice in ser) poate ajuta la identificarea unui factor declansator al manifestarilor astmatice, dar aceasta legatura cauzala necesita confirmarea prin anamneza a prezentei expunerii si a declansarii simptomelor dupa expunerea la acel alergen.

Diagnosticul statusului atopic se obtine prin testare cutanata, de obicei prin metoda prick; aceasta metoda este simpla, rapida si ieftina si cu sensibilitate foarte mare, dar incorect efectuata poate conduce la rezultate eronate.

Determinarea IgE specifice in ser nu aduce informatii suplimentare si este mai scumpa. Determinarea IgE totale serice nu este utila pentru diagnosticul statusului atopic. Provocarea alergenica pe cale inhalatorie este folosita in mod exceptional, aproape exclusiv pentru astmul ocupational.

Clasificare

Clasificarea astmului in functie de etimologie este limitata, pe de o parte de absenta identificarii unei cauze externe la o proportie semnificativa de pacienti, si in acelasi timp de prezenta mai multor factori cauzali la acelasi pacient (in astmul cu mecanism alergic). Ca urmare o astfel de clasificare nu aduce un beneficiu evident in managementul astmului si nu este recomandata.

Cu toate acestea medicul trebuie sa parcurga demersul de identificare a unei cauze ambientale a astmului in cursul evaluarii initiale a pacientului astmatic, in vederea aplicarii unei strategii de evitare in cadrul managementului astmului. Astfel de cauze pot fi: alergeni aerieni sau mai rar alimentare, ingestia de AINS, sensibilizanti din mediul de lucru.

Odata identificata o astfel de cauza, aceasta trebuie mentionata in diagnosticul astmului, de exemplu: astm cu sensibilizare la acarieni, sau astm cu sensibilizare la aspirina.

Termenul de astm infectios trebuie complet eliminat intrucat nu exprima corect natura bolii astmatice (care nu este o infectie sau consecinta unei infectii) si in acelasi timp predispune la folosirea excesiva si inutila a antibioticelor in tratamentul astmului in defavoarea unor tratamente eficiente de control.

Clasificarea astmului in functie de severitate se bazeaza pe frecventa simptomelor astmatice, severitatea osbtructiei cailor aeriene si consumul de medicatie de criza. Aceasta clasificare este utila pentru managementul initial al pacientului inaintea administrarii unei medicatii de control al astmului.

Tratament

Tratamentul astmului beneficiaza de mai multe cai de administrare: inhalator sau sistemic (oral sau parenteral – intravenos, intramuscular sau subcutanat).

Administrarea inhalatorie este de prima intentie si prezinta urmatoarele avantaje:


Toate acestea fac administrarea inhalatorie potrivita pentru utilizare cronica, cu efecte terapeutice de lunga durata si cu efecte secundare minore.


Tipuri de dispozitive pentru administrarea inhalatorie:


Dispozitivele MDI sunt cele mai cunoscute si intens folosite. La o apasare a spray-ului se elibereaza o cantitate fixa de aerosol, care va fi inhalat.

Pasii administrarii corecte a MDI:

Utilizarea unui spacer poate usura administrarea, deoarece sincronizarea activarii spray-ului si a inspirului nu mai este necesara. In plus, utilizarea spacer-ului mareste cantitatea de substanta activa ce ajunge in caile respiratorii.

Dispozitivele tip MDI pot fi folosite si pentru administrarea cronica, si in criza sau in exerbarile severe, si chiar de catre copii.


Medicatia de control

1. Corticosteroizii inhalatori (CSI)
Reprezinta cea mai eficienta medicatie antiinflamatorie in astmul bronsic persistent. CSI reduc simptomele astmului, amelioreaza calitatea vietii si functia ventilatorie, scad hiperreactivitatea bronsica, controleaza inflamatia bronsica, scad frecventa si severitatea exacerbarilor si reduc mortalitatea prin astm.

CSI nu vindeca astmul, prin urmare, trebuie utilizati pe termen lung, de multe ori toata viata.

Principalele preparate disponibile in Romania: Beclometazona 50, Budesonid 100, Fluticazona, Ciclesonid 80.

Efecte adverse: candidoza orofaringiana, disfonie.

2. Bronhodilatatoarele cu actiune prelungita
Rol terapeutic: bronhodilatatie prelungita (8-12 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de medicatie de criza si amelioreaza functia ventilatorie.

Cuprind agonisti cu durata lunga de actiune (BADLA): Formoterol si Salmeterol.

Nu se administreaza in monoterapie, ci doar in asociere cu corticosteroizi. Aceasta asociere este preferata atunci cand nu se poate obtine controlul astmului doar cu o doza medie de CSI.

Combinatia budesonid-formoterol, datorita instalarii rapide a efectului bronhodilatator al formoterolului, a permis utilizarea sa nu numai ca medicatie de control, ci si de criza.

Efectele adverse: stimulare cardiaca, tremor al musculaturii scheletice si hipopotasemie.

3. Antagonistii de leucotriene
Rol terapeutic: efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, inflamatia bronsica si frecventa exacerbarilor si amelioreaza functia ventilatorie.

Sunt indicate in astmul indus de aspirina sau ca alternativa in formele
usoare de astm. In monoterapie, efectul este mai redus decat al dozelor mici de CSI. In asociere cu CSI, permit scaderea dozei acestora, insa au eficacitate inferioara asocierii BADLA la CSI.

Preparate disponibile: Montelukast.

Efecte adverse : pentru aceasta clasa s-au evidentiat in prezent foarte rare efecte adverse (toxicitate hepatica pentru Zileuton).

4. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE)
Rol terapeutic: optiune exclusiv pentru pacientii cu nivel crescut de IgE. Util la pacientii cu astm alergic sever necontrolat de CSI.

Preparate disponibile: Omalizumab, cu administrare subcutanata la interval de 2 sau 4 saptamani, in doza ajustata in functie de greutatea pacientului si de nivelul de seric de IgE.

5. Antialergice orale
Rol terapeutic: efect antiastmatic limitat, util ca tratament simptomatic in astmul asociat cu rinita alergica.


Medicatia de criza

1. Agonisti cu actiune rapida (BAR)
Rol terapeutic: bronhodilatatoare, reprezinta medicatia de electie pentru  bronhospasmul din criza de astm si pentru preventia astmului indus de efort. Se folosesc de cele mai multe ori pe cale inhalatorie si trebuie folositi numai la nevoie si in doza cea mai mica necesara.

Preparatele injectabile iv/sc (salbutamol, terbutalina) se pot dovedi utile in tratamentul exacerbarilor severe ale astmului la camera de garda. Preparatele orale pot fi utile putinilor pacienti incapabili de a-si administra tratamentul inhalator, dar cu o frecventa mult mai mare a efectelor adverse.

Preparate disponibile: Salbutamol, Fenoterol, combinatie Fenoterol/Ipratropium, Terbutalina.

Efecte secundare: tremor al musculaturii scheletice, tahicardie.

2. Corticosteroizii sistemici
Rol terapeutic: pot fi folositii ca medicatie de criza in exacerbarile severe ale astmului, deoarece pot reduce necesitatea spitalizarii, pot preveni recidiva dupa tratamentul initial al unei crize severe, reduc morbiditatea.

3. Anticolinergicele
Rol terapeutic: bronhodilatatoare cu actiune rapida, insa sunt mai putin eficiente decat BAR. Reprezinta o alternativa pentru cei cu reactii adverse importante la BAR.

Preparate disponibile: ipratropium bromide.

Efecte secundare: uscaciunea gurii, gust amar.

4. Metilxantinele
In Romania, metilxantinele cu actiune de scurta durata au fost folosite in mod eronat ca tratament cronic; aminofilina nu trebuie recomandata ca tratament de fond al astmului, neavand efect antiinflamator demonstrat si avand si o biodisponibilitate imprevizibila.

De asemenea, aminofilina s-a folosit exagerat ca tratament al crizei de astm la camera de garda (in administrare iv impreuna cu hemisuccinat de hidrocortizon). Aminofilina iv nu trebuie folosita la pacientii, care deja primesc teofiline oral.

Preparate disponibile: aminofilina oral - capsule si comprimate, aminofilina injectabil - fiole.

Efectele secundare: tahicardie, aritmii si convulsii.

Prevenire

Majoritatea pacientilor astmatici sunt sensibili la o multitudine de factori din mediul ambiant fiind practic imposibila evitarea expunerii la unii din acesti factori. O medicatie corecta de lunga durata este esentiala deoarece un nivel de control ridicat al bolii scade sensibilitatea acestor pacienti la factorii de risc.

1. Fumatul
Parintii fumatori trebuie avertizati repetat despre pericolele de imbolnavire pentru ei insisi si pentru copii lor. Totodata, pacientii cu astm nu trebuie sa fumeze iar femeile gravide si parintii cu copilul mic trebuie avertizati sa nu fumeze.

2. Medicamentele
Aspirina si alte antiinflamatoare nesteroidiene pot duce la aparitia unor exacerbari severe. De asemenea, ß-blocantele administrate oral sau intraocular pot duce la aparitia bronhospasmului; utilizarea acestora la pacientii astmatici necesita evaluare medicala atenta si repetata.

3. Alimentele si aditivii alimentari
Trebuie evitate toate alimentele sau aditivii cunoscuti pentru aparitia simptomelor de astm.

4. Praful de camera si acarienii
Spalarea lenjeriilor de pat si a paturilor in apa calda saptamanal si uscarea acstora la temperaturi inalte sau la soare. Totodata, se recomanda depozitarea pernelor sau cuverturilor in ambalaje vidate si desfiintarea covoarelor si carpetelor in special in dormitorul pacientului.

5. Fungii de interior - domiciliari (mucegai, condens)
Acestia sunt asociati cu exacerbarile severe inclusiv cresterea mortalitatii in astm.

6. Animalele cu blana
Alergenele animale, in special pisica si cainele sunt cauze potentiale pentru simtomele de astm. Daca totusi pacientul are asemenea animale este recomandabil ca aceastea sa nu aiba acces in dormitorul pacientului si sa fie spalate frecvent.

7. Gandacii de bucatarie
Curatenia stricta si frecventa la domiciliu, mai mult se recomanda utilizarea spray-urilor insecticide, perioada in care pacientul nu va fi domiciliat in camera.

8. Alergeni de exterior (polen si fungi)
Deoarece sunt imposibil de evitat, expunerea poate fi redusa prin inchiderea geamurilor si usilor, iar pacientul trebuie sa ramana la domiciliu in perioadele cu expunere inalta la acesti alergeni.


Alti factori care pot deteremina exacerbati ale astmului:




Informatii preluate din "Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului", al Societatii Romane de Pneumologie